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面瘫的诊疗

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王震生思维导图系列五:

(文字版整理者:王晟,淼一)

大家晚上好,我在这里祝大家元宵节快乐,在这一个不平凡的新年里,大家都在家里边不能够进行正常的工作,有的人坚持到第一线去奋斗,道一声大家辛苦了。我们在闲余的时候,不要放下我们的思考,我们去努力的奋斗,为下一次的春暖花开做准备。在疫情过去以后,我们还要继续我们的工作,所以不要放松自己的学习状态。

今天我跟大家讲一个思维导图系列里边的面瘫,面瘫分中枢性面瘫和周围性面瘫。

中枢性面瘫一般来讲有几种情况,一个是脑血循环异常造成的,比方说脑血栓或者脑出血,小量的出血都可以出现面瘫的情况。这种面瘫往往会存在着相应的基础疾病,或者是有发热有咽喉疼痛的这种炎症的早期表现,一周以后出现的这种面瘫有可能与脑血管有关。出现血管的炎症以后,出现血栓了,可以出现面瘫,也有因为血压的忽然波动,出现毛细血管出血引起的面瘫都是有的。这几种面瘫在鉴别上边相对来讲,用磁共振检查比较容易进行鉴别。

如果我们初步鉴别,怎么去鉴别,就要看看他有没有伴随着肢体的功能障碍,是不是单纯的一个面瘫,有没有伸舌偏歪的那种状态。如果有伸舌偏歪,我们要考虑中枢性面瘫的可能性,要建议他去做影像学检查。如果没有舌头的偏歪,单纯的一个颜面部肌肉的无力,考虑周围性的可能性还是比较大的,这样的话在病史询问上边,我们去询问是不是有前期的枕后疼痛或者乳突疼痛,或者是有相应的麻木的前期表现,这些都是有作用的。

再有一个就是中枢性的里边有一个脑的肿瘤占位,脑的占位,我们要考虑的问题就是有慢性发生的,不是很快出现面瘫的这种情况,当然也有的因为脑的肿瘤长到一定的程度,肿瘤中心破溃了,出现出血了,肿瘤迅速庞大出现的一个面瘫,这个也是有可能的,但是相对来讲会更少一些。慢性发生的这种颜面部的功能越来越减退。这种面瘫我们在检查的时候,一定要先给他做一下影像学检查,看看。

另外一种就是脑部的寄生虫,就是有一种毛病,猪绦虫病可以引起面瘫,这种面瘫往往是与食用不洁的猪肉有关系,他有寄生虫的这种病史,在影像学检查里边也可以看到包囊,脑袋里边的包囊,出现这种情况是寄生虫引起的。当然各有各的治疗方式。

中枢性面瘫里边还是以微血栓或者是毛细血管出血引起的,相对来讲恢复的会更佳一些。其他的,如果是大面积出血或者大面积的血栓,面瘫的恢复还是比较困难的。

中枢性面瘫我们主要鉴别出来,不作为主导的治疗方向就可以了,如果作为主要治疗方向,可能需要和病人去沟通,这是需要很长病史的。不要短期内去做治疗打算,治疗计划。

另外一种就是周围性面瘫,周围性面瘫一般来讲和面神经的发出走行位置有关系,周围性面瘫,咱们在诊断治疗上面,面瘫能不能得到良好的修复?比方说不是三周以内的,能不能得到良好修复,我们要看乳突的压痛,颈椎压痛的情况是不是明显?如果明显的我们强推以后,它的颜面部感觉那种重坠感或者紧绷感有改善,说明这个病人是可以治疗的。但是你不能确定他是不是能够治疗到完全康复的状态,需要给病人一个恢复的时间。

如果是先发的面瘫,一般来讲,既有乳突压痛,又是发作时间很短的面瘫,我的意见可以用注射治疗的方式,相对来讲恢复是比较快的。如果没有乳突压痛,这个就要一分为二的分析了,可能效果不会太理想,做注射的时候效果可能也不会太理想,吸收不了那么快。如果是新发的面瘫,为什么有的人去贴膏药,也能好。有的人去做其他的各种治疗也能好?因为面瘫这种毛病,他有70%的人在三周内,60~70%的人在三周内可以达到自愈状态,也就是说他自己会逐渐恢复。只有是30%或者30多一点的人是恢复不了的,需要去做治疗,而这部分人往往是更难治疗的。

在面瘫治疗上边我们要分段去考虑,一个是面神经管的压力增加引起的,病人有点压力增加,也就是说他面神经在膝状神经发出以后,走在面神经管里,他先走到内耳的下方,然后垂直向下出茎乳孔,沿着下颌角的后方向前穿腮腺,分布于颜面部,通过五大分支分布于颜面部。面神经管的压力他和谁有关系?一个是和乳突水肿有关,还有一个就是和面神经管出口处的软组织水肿有关系。那和乳突水肿有关的,我们要考虑乳突上的肌肉附着的情况。乳突的肌肉附着一般是三块肌肉,胸锁乳突肌、头夹肌和头最长肌的影响,这三块肌肉的影响,对乳突的牵拉可以造成乳突内部的水肿,因为乳突表面牵拉骨膜张力增加,会导致骨内的滋养动脉营养回流的时候滋养静脉受压,滋养静脉受压以后就容易产生乳突窦的水肿情况,如果存在着一个冷凉冷因素或者病毒感染因素的诱发刺激加重,就会出现迅速的水肿,加重挤压面神经管内走形的面神经,出现面瘫的症状。

胸锁乳突肌的损害,对于面瘫的这种情况的考虑,我们也要注意,因为胸锁乳突肌在咱们平时治疗的时候考虑的相对会少,不像技术点的治疗,胸锁乳突肌考虑那么多,但是对于乳突的治疗我们还是比较重视的,把乳突的尖部,乳突前缘下段还有乳突后缘的全部治疗到,因为这个位置的针刺相对来讲,只要划过骨缘即可,不要太深,如果过深的话有可能会刺伤动脉。胸锁乳突肌的损害,一个是本身的原发性损害,就是和头部的旋转,头部侧倾,应用增多有关系。

另外一个和头部旋转侧倾,它的发病因素也可以考虑到臀旁侧臀内侧或者是胸段的相对旋转的因素引起的。比方说有胸廓的一边大一边小的这种情况,胸廓畸形的这种情况可能会出现。胸锁乳突肌应用增多,有臀内侧的臀大肌的损害,而腰段代偿不了的话,有可能会出现颈椎代偿,包括像臀旁侧的这种侧倾骨盆的调节,都有可能造成胸锁乳突肌的牵拉产生相应的乳突水肿的状态,这个是胸锁乳突肌。胸锁乳突肌不单纯是可以引起这种情况,还可以引起面肌痉挛的状态。

如果存在的这种炎症是可以产生炎症刺激占主导地位,而水肿状态占次要地位的话,它是以慢性炎性刺激为主的,表现出面神经的冲动发出增多,就会出现面肌痉挛的这种状态。这种状态出现以后治疗起来相对会比较困难,但是我们从面瘫的角度来考虑,在治疗上边通过对相应部位进行治疗,应该还是能起到一个比较不错的效果的。这里边由于注意的就是胸锁乳突肌的肌肉内部的这些异常兴奋的肌纤维的这种灭活,参考基础点的治疗还是效果不错的。

乳突水肿,第2个考虑就是头夹肌。实际头夹肌的损害因素和胸锁乳突肌基本相似,他和头侧倾还有旋转是有关系的。一个是考虑臀旁侧的损害,臀内侧的损害,还有胸段的旋转的问题。

为什么我们这里边没有提到骨盆的旋转那么多。是因为骨盆旋转对于是头颈部旋转的影响相对小一些。比方说我们还可以提到腹内外斜肌的对胸腰段的旋转的问题,胸段的旋转胸腰段的旋转的这种状态,也可以造成颈椎的相对旋转,出现相应的症状。所以说腹内外斜肌的损害也有可能是导致面瘫的因素,这里边我就没把他画进去,是因为他没有臀内侧更多一些。

头最长肌作为乳突上附着三块肌肉里边最小的一块,应该来讲应该说它的影响会小一些,但实际上不是这样的,我们看乳突的骨骼标本,你会发现在乳突尖部,乳突下1/3的位置是比较粗糙的,而在乳突的上2/3表现出相对平滑的状态来,粗糙的位置正好是血管穿入穿出的部位,还有肌肉的附着部位,所以对于头最长肌附着点的治疗,附着位置的治疗也应该是尤其重视的。所以在针刺的时候,对乳突尖我们要进行小幅度的提插捣刺,这样效果会更好。那头最长肌的损害因素也是和头的侧倾旋转有关。和臀旁侧关系比较密切。

当然头颈部的损害,颈部深层的损害,直接会影响到上述三块肌肉的旋转的情况。所以颈部的软组织损害,颈部深层软组织的损害,我们也是要尤为注意尤为重视的,所以对颈深层的治疗在这里边也要提到一个很高的日程上来,不然的话单纯找远端近端忘了,没有去注意到跳过去了,可能就对治疗效果不不理想,埋下伏笔了。

面神经管压力增加的另外一个因素,就是在它的出口位置的水肿,出口位置正好是二腹肌横过的位置。二腹肌后腹附着于项平面的外侧,乳突的内侧。

二腹肌的水肿可以直接刺激面神经管周围产生水肿状态。这种水肿状态与头颈前移有关,因为头颈前因素会增加舌骨上下肌群的牵拉力,导致二腹肌张力增加。二腹肌后腹相对比前腹还要粗壮一点。对于头颈前移的因素,我们要考虑,就是在腰骶后部内收肌损害、颈部深层损害、冈下三肌损害或者是项平面损害,都可能是造成头颈前移的因素,所以需要查的位置会比较多,并且这种情况如果它是面神经管出口处水肿注射效果相对来讲是更好一些。

再有一个引起周围性面瘫的位置,就是咬肌腮腺筋膜张力增加,咬肌腮腺筋膜和胸锁乳突肌的下颌角,胸锁乳突肌筋膜之间是有密切连接的,他是颜面部的筋膜和颈肌膜套之间的连接的一个深层延续这种状态。如果这个位置出现了咬肌腮腺筋膜张力增加,咱们的面神经是穿腮腺内部走形的,所以就会出现面瘫的情况。这种面瘫是更周围一些。他表现出不均匀的面部的面瘫,比如说他表现出眼的症状更明显,而嘴的症状不明显。或者口腔症状更明显,而眼的症状不明显,都是有可能的。

它的发病因素,一个是和咬肌损害有关系,因为持续的应用会导致咬肌腮腺筋膜的这种顺应性变化,因为咬肌如果过度的应用代偿劳损的话,就会出现咬肌腮腺筋膜持续性牵拉的紧张,因为紧张会导致面神经的受压状态,如果出现你反复的一个咀嚼动作,或者是出现凉冷刺激,产生了局部快速的水肿状态,速发面谈的机会就会出现,这种时候你在寻找乳突压痛的时候是找不到明显压痛的,但是对下颌角你是可以找到明显压痛的部位,并且强刺激推拿以后,它会有颜面部的感觉改善。

咬肌损害常常继发于头颈前移,一个是本身应用增多,比方说喜欢吃甘蔗,喜欢吃硬的崩豆,喜欢吃很多很费咀嚼肌的食物的时候,啃大骨头的时候,都有可能会导致咬肌的损害。另外头颈前移因素是导致咬肌损害的一个重要的环节。因为头颈部前移相对来讲,造成舌骨上下肌群张力增加,就会导致咀嚼肌后负荷增大。咬肌是其中付出力量比较丰厚的地方,所以咬肌损害以后导致的咬肌腮腺筋膜张力增加会造成面瘫的情况。

头颈前移我们就要涉及到一连串的问题,包括颈部深层损害的颈椎变直,是不是造成了头颈前移一样。胸脊柱段的改变,比如胸脊柱段深层的损害,造成了这种上端驼背的这种状态,也同样会引起头颈部向前移动。腰骶后部的损害,造成了腰椎曲度增加,也是头颈前移的因素。内收肌损害引起骨盆的前旋转,同样引起腰曲度增加,胸曲度代偿增加颈脊柱代偿曲度增加,那头颈前移的因素就出来了。颈部的研磨增多就会产生头咀嚼肌的损害,出现面瘫的因素。

为什么面瘫往往出现在一侧?一般来讲我们在应用代偿的时候会产生单侧代偿增多的情况,怎么会单侧代偿增多?我们在运用肢体或者运用口腔的时候,往往应用一侧多另一侧要少一些,而这种情况就会导致不对称不均匀发展的病症。臀旁侧损害同样是可以引起骨盆前旋转,引起骨盆侧向倾斜,这些因素都可能会导致面瘫的出现。因为侧倾的骨盆可以导致胸锁乳突肌牵拉增多,导致胸锁乳突肌与下颌角悬吊韧带的持续牵拉,同样会出现咬肌腮腺筋膜的紧张产生症状。

另外一个因素就是颜面部分支的神经穿出部位的压力增加,这种情况是一个比较复杂的状态。它的复杂在于不是因为疾病有多复杂,而是因为在寻找它的细小分支的时候不容易找到。也就是说在有颜面部的损伤、颜面部冻疮或者是颜面部的应用增加,表情基因增多以后,受到寒凉冷刺激,可能会产生一个单支的细小分支的损害,出现面部某一块某一组肌肉的瘫痪的情况,因为他可能表现出,早期表现出一个局部的跳动,局部的有异常神经兴奋冲动表现出肌肉的跳动。肌颤那种状态,到后期出现一个表情的不协调,双侧明明可以出现对称的状态,但这个时候不太对称,就是这么一个状态。

这种状态有一部分人就不会去理会他,但是也有一部分人会对他比较纠结,所以要寻找引起面部瘫痪的因素进行相应的治疗,比方说做一个热敷的舒缓,做按摩或者是做针刺治疗,进行筋膜层的刺激,都有可能改善症状。但在寻找发病部位的地方就不是那么太容易寻找,所以我们对颜面部要进行按压,看看有没有引起改善面部症状的这些位置来治疗。这些就是对于面瘫治疗的整体思路。

对于这些引起面瘫治疗的思路,我们总体分析一下,基本上是概括到全身的状态的。

从项平面颈椎,冈下三肌,胸脊柱段,腰脊柱段,臀旁侧,内收肌,臀内侧都是考虑到的。但还有一个因素就是我们可以继续向下去分析,比方说附骨窦的损害也是可以引起面瘫的。附骨窦损害的持续代偿就会造成面瘫的发作,在这里边我没有去添加上去。是对于腰骶后部、臀内侧或者是内收肌的一个延伸。附骨窦损害,是可以引起的。

对于面瘫的问题,今天我就讲这些,祝大家天天快乐,身体健康,注意防护,不要聚会,等待疫情的过去,等待良好的天气的到来,等待我们的春天!

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