临床营养问第二部分

医院膳食常见问题

1.医院膳食的准确性？

⑴医院提供的膳食，依据以下因素判断膳食的准确性：

①管床医师开具的膳食医嘱准确；

②根据膳食医嘱为患者制定食谱的营养师是否有相应资质；

③营养师是否进行了营养测评和辨证施膳指导；

④制作膳食的营养厨师是否有相应资质、是否接受过专业培训并考核合格；

⑤配餐员发放餐饮是否有查对制度，是否接受制度的培训并考核合格；

⑥医院膳食供应工作是否有制度、流程，各相关人员是否定期接受相关培训并考核合格；

⑦营养师是否对各类膳食的制作进行抽检，抽检合格率是否达到90%以上。

⑵若为患者自购或自制的膳食，依据以下因素判断膳食的准确性：

①膳食采购者或制作者是否有营养师资质，是否经过专业培训并考核合格；

②在实施过程中是否有相关记录，特别是定量记录（如采购的食物是否有重量记录；制作膳食前是否称重并作相应记录等）。

2.医院基本膳食的种类与适应范围。

医院常规膳食或阶梯形膳食，是医院一切治疗膳食的基本形式。包括：

⑴普食：是一种热量充足，营养素全面，比例恰当的平衡膳食。适用于无发热、咀嚼和消化功能正常的患者。

⑵软饭：质地细软，容易咀嚼，适用于咀嚼困难、消化功能减退的患者以及老年、婴幼儿。

⑶半流质膳食：稀、软、呈半流质状的膳食，适用于发热较高、身体虚弱、有腹泻、消化不良等消化道疾病的患者；口腔疾病，耳鼻喉术后患者。

⑷流质膳食：膳食呈液体状态或在口腔内融化为液体的膳食，适用于急症、高热、消化道急性炎症、外科大手术后和极度虚弱的患者。

表2：常用基本膳食餐次安排与食谱举例

种类

餐次

可选食物

食谱举例

清流

6～7餐

～ml/餐

过箩米汤，稀藕粉，去油肉汤，少油过滤菜汤，过滤果汁，过滤煮水果水，根据病情可用蒸嫩鸡蛋、冲鸡蛋白水等

第一次大米、小米油第二次青菜汁（菜汁g，盐1g）第三次冲藕粉（藕粉10g）第四次青菜汁（菜汁g，盐1g）第五次鸡蛋白水（鸡蛋白20g）第六次冲米粉（米粉10g，盐1g）

流质

6～7餐

～ml/餐

各种稠米汤（大米、小米），过箩稀麦片粥，藕粉，杏仁茶等；蒸嫩鸡蛋，蜂蜜水冲鸡蛋，少量（牛奶、酸奶或豆浆），过箩豆汤，鲜果汁，过箩菜汤，西红柿汁，鲜藕汁，煮水果水，清鸡汤，清鱼汤等

第一次浓米汤（浓米汤ml）第二次煮苹果水（ml）第三次蒸嫩蛋羹（鸡蛋50g，芝麻油5g，盐1g）第四次冲米粉（米粉30g）第五次清鸡汤（ml）第六次冲藕粉（藕粉50g）

半流

5～6餐

～ml/餐

白米粥，肉末碎菜粥，蒸蛋羹，蛋花汤，煮嫩鸡蛋，牛奶，豆浆，豆腐脑，鸡蛋烩豆腐，鲜果汁，煮水果水（如病情许可，可以食用去皮水果），西红柿汁，菜泥，肉汤，鸡汤，肝汤，少量嫩肉丝，鱼丸，鱼片等

早餐粥（大米50g），蒸蛋羹50g加餐牛乳ml午餐馄饨（面粉g，瘦猪肉90g）加餐豆腐脑晚餐热汤面（挂面g，鸡脯肉40g，碎青菜g）

加餐：米粥

软饭

4～5餐

软米饭、馒头、包子、馄饨、粥类；肉类：细嫩肉类质软切碎；蛋类：除了高温油炸，均可食用；菜类：冬瓜、茄子、土豆、南瓜；果汁、果肉；豆浆，豆腐，豆腐脑等

早餐香菇鸡丝粥（大米50g，鸡肉丝20g香菇30g），煮鸡蛋1个，馒头50g加餐煮梨水ml午餐软米饭（大米g），鱼肉丸子（草鱼g冬瓜50g），萝卜丝（萝卜g，瘦猪肉25g）加餐黄瓜汁ml晚餐软米饭（大米g），碎肉豆腐（碎肉30g豆腐g），肉末茄子（茄子g，瘦猪肉50g）加餐酸牛奶ml

3.常见治疗膳食的特点及注意事项。

临床常用治疗膳食包括糖尿病膳食、低盐低脂膳食、低盐膳食、低蛋白膳食、低嘌呤膳食等几种。

表3：常见治疗膳食要点与食谱举例

种类

适应人群

膳食要点

注意事项

食谱举例

糖尿病膳食

·糖尿病患者；

·肥胖减体重患者

提供适宜能量，碳水化合物占总能量50～60%

·烹饪前称重；

·主食粗细搭配；

·禁用糖和勾芡

早餐豆浆ml煮鸡蛋1个，调绿豆芽（绿豆芽g油4g）杂面馒头（面粉75g）

午餐荞麦大米（g），西芹肉片（西芹g平菇20g瘦肉75g油10g）

晚餐杂面馒头（面粉g），西葫芦肉片（西葫芦g瘦肉50g油8g）牛奶ml

低盐低脂膳食

糖尿病、高血压、高脂血症、心血管疾病患者

脂肪占总能量的25%以下（50g）低脂分为全天脂肪50g/d，40g/d，20g/d，10g/d

·肉类选择瘦猪肉、瘦牛肉、鸡肉（去皮）、鱼、虾、贝类、鸡蛋白等食物；全天肉类不超过g；

·烹调用油选择植物油（全天25g）；

·禁用：肥肉、肉汤、填鸭等高胆固醇食物，蛋黄每周不超过3个，禁食动物内脏、鱼子、肝、肾等；禁用油炸食品及过油食品，如干炸里脊、狮子头

早餐牛奶ml，鸡蛋1个，主食g（杂面馒头）炒平菇（平菇g油4g盐0.5g），白菜豆腐（白菜0g豆腐50g油4g盐0.5g）

午餐米饭g蒜黄鸡蛋（蒜黄g鸡蛋50g油4g盐1g）萝卜炒肉丝（萝卜g猪肉丝50g油4g盐1g）

晚餐豆浆（ml），主食75g（白面馒头），香菇菜心（湿香菇50g菜心g油4g盐0.5g），熘鱼片（鱼80g胡萝卜50g油4g盐0.5g）

低盐膳食

·急性肾炎恢复期；

·慢性肾炎；

·肝硬化伴腹水；

·高血压、心脏病及水肿患者

一般全天不超过3g食盐

·低盐：钠0mg/d

·无盐：钠～0mg/d

·低钠：钠mg/d

（根据24小时尿钠排出量、血钠、血压等临床指标来调整钠盐摄入）

略

低蛋白膳食

·急性肾炎；

·肾功能衰竭

全天蛋白质40g左右

·肾功能不全者，多选用牛奶、鸡蛋、瘦肉补充蛋白质；

·肝功能衰竭者主要以豆类蛋白为主，禁用干豆类和粗粮

早餐牛奶ml麦淀粉蒸糕（淀粉g鸡蛋50g）炒冬瓜（冬瓜g油5g）

午餐米饭（大米g）蒸红薯（红薯g）配菜（青菜g猪瘦肉丝40g油7g）冲藕粉（藕粉25g）

晚餐鸡蛋汤（淀粉25g鸡蛋25g糖10g）蔬菜水晶饼（淀粉g青菜50g油5g）炒茄子（茄子g西红柿50g油8g）

低嘌呤膳食

·痛风；

·高尿酸血症患者

急性期全日嘌呤mg

缓解期适当放宽

饮水0ml/d

·禁食肉汤、海鲜、干豆类和菌藻类，全天肉量不超过1两。

·主要选用奶类、蛋类及含嘌呤低的蔬菜；

·可选用少量瘦肉、鸡肉等；

烹调用油25g/d；

早餐大米粥ml，蒸蛋羹1个，炒白菜（白菜g油4g），蒸芋头g

午餐大米g，丝瓜肉片（丝瓜g瘦肉75g油10g）

加餐苹果1个

晚餐小米粥ml，馒头g，青椒肉片（青椒g鸡肉60g油8g）

加餐牛奶ml

4.其他治疗膳食的适用范围及膳食要求。

表4：其他治疗膳食要点

名称

适用范围

限制或禁忌食物

可食食物

膳食要求

低胆固醇膳食

高血压；冠心病

高脂血症等

蛋糕、动物内脏、蛋黄、肥肉等

主食、豆及其制品、蔬菜、肉类（每天限食50g）、奶类、蛋类、鱼虾类等

每天提供胆固醇＜㎎，选用单不饱和脂肪酸高的油脂，脂肪＜30g/d选用植物油作为烹饪油

少渣膳食

伤寒；消化道溃疡恢复期；食道静脉曲张；腹泻;肠道术后;部分肠梗阻等

粗粮及油炸食物、干豆类、坚果类、竹笋、芹菜等高纤维蔬菜及辛辣刺激的食物

细粮、点心、豆类、奶类、鱼虾类、土豆、冬瓜等少纤维的蔬菜等。

全天供给食物纤维＜5g

高蛋白膳食

烧伤、结核、肿瘤、贫血、甲亢、手术前后、低蛋白血症、营养不良等

同普食

同普食

保证能量供给，增加优质蛋白质～g/d，特殊情况另行通知；氮排泄障碍时忌用；注意补充水分

低能量膳食

肥胖患者；为了控制病情须减轻机体代谢方面负担的患者如糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病等

精粉、甜点心、粉丝、土豆、动物油脂、坚果类、蔗糖等

粗粮、蔬菜、豆制品、奶类、蛋类、鱼虾类、禽肉类（少量）

按照肥胖程度计算给予能量；蛋白质供应充足最好1g/kg?d；忌用含糖高、油脂高的食物,适当减少膳食中钠的摄入，一般≤5g/d

高钙膳食

低钙血症；骨质疏松症；断肢再植及骨折患者等

粉条、粉丝等；藕粉、竹笋、菠菜等；动物内脏、蛋类、鱼类等

主食、黄豆、蔬菜、海带、排骨、奶类、肉类、芝麻酱等

全天供钙＞2g热能视情况而定；注意钙磷比例；适当增加维生素D的供给

低铜膳食

肝豆状核变性、铜代谢异常者等

含铜丰富的食物如动物肝脏、肾脏、海产品、贝类、花生米等

米、面、卷心菜、菠菜、番茄、胡萝卜等

全天供给铜＜1.55mg

高纤维素膳食

便秘；预防高脂血症；糖尿病；冠心病；肥胖等

精制米面、土豆、冬瓜、茄子等；刺激性食品及调味品不宜食用。

糙米、全麦粉、粗粮等、肉类、鱼虾类、芹菜、南瓜、大白菜、韭菜等

食物纤维＞30g/d，注意多饮水，每天＞0ml

低脂低胆固醇膳食

高胆固醇血症、冠心病和有冠心病危险因素的患者以及需要限制脂肪和胆固醇的肝、胆、胰腺疾病患者

限制含饱和脂肪酸的动物脂肪，各种动物性油脂猪油和肥肉等。

限制糖和甜食的摄入

适当增加膳食纤维的用量，选用生物价值较高的豆制品代替部分动物性蛋白质，选用牛奶、鸡蛋清、鱼、豆制品、蔬菜和粗粮

脂肪＜40～50g/d，胆固醇＜mg/d

采用蒸、卤、煮、烩、炖的方式以减少烹调用油

高热量高蛋白膳食

严重烧伤、创伤、营养不良性水肿、甲状腺机能亢进、外科手术前后等患者

同普食

含热能高、蛋白质丰富的食物，如鸡、鸭、鱼、肉、蛋、牛奶、豆类及豆制品；

加餐食物可选用豆浆、代乳粉、酸牛奶或藕粉、麦乳精、鲜果汁、馒头、蛋糕、饼干、点心等

热能供给在原来基础上每日增加0kcal，热能可高达0kcal,全日蛋白质在～g左右

少量多餐，3次正餐外可增加2～3餐

减体重膳食（低热量膳食）

肥胖患者

限用富含热量的食物，如肥肉、烹调油、含油脂多的硬果类及糕点、糖果、甜食；避免零食和睡前吃夜宵的习惯

平衡膳食，尽量多选用蔬菜以增加饱腹感；

食物以汆、煮、炖、伴、卤等方法制备，以减少烹调油及脂肪摄入量

根据肥胖程度每日能量摄入比平时减少～0kcal；

蛋白质按1g/kg/d供给，其中优质蛋白质应占50％；

脂肪每日应限制在40g以内。主食～g

5.低盐、无盐、低钠膳食有何不同？

低盐、无盐、低钠饮食统称为限钠膳食，根据限钠的程度不同分为：

⑴低盐膳食：限钠量在0mg/d以下，全日烹调用食盐量成人不超过2～3g（酱油10～15ml），6岁以上儿童每日不超过1g，1～6岁每日不超过0.5g，1岁以下每日不超过0.25g，禁用一切咸食，如咸蛋、咸肉、咸鱼、酱菜、面酱、腊肠、香肠、各种荤素罐头。

⑵无盐膳食：全日供给钠0mg左右，除低盐所禁食物外，烹调时不加盐或酱油。

⑶低钠膳食：全日钠供给量控制在mg以内，除无盐饮食要求外，还应限制食用碱制馒头、发酵粉制作的糕点、饼干以及含钠高的食物，如油菜、蕹菜、芹菜等含钠mg/g以上的蔬菜及松花蛋、豆腐干、猪肾等。

6.常见食物的嘌呤含量。

　　⑴微量嘌呤食物（＜25mg/g）：乳类及乳制品、蛋类、动物血、海参、海蜇皮中嘌呤含量极低。其他微量嘌呤食物有谷类中的米、麦、米粉、面条、通心粉、麦片、玉米等；根茎类的马铃薯、芋头等；蔬菜类中的白菜、苋菜、芥蓝、芹菜、韭菜、韭黄、苦瓜、黄瓜、冬瓜、丝瓜、胡瓜、茄子、胡萝卜、萝卜、青椒、洋葱、番茄、木耳、腌菜等，以及各种水果。

⑵中等量嘌呤食物（25～mg/g）：豆类中的绿豆、红豆、四季豆、豌豆、豇豆、豆腐、豆干、豆浆等；畜禽类中的鸡肉、猪肉、牛肉、羊肉、鸡心、鸡肫、鸭肠、猪腰、猪肚、猪脑等；水产品中的黑鲳鱼、草鱼、鲤鱼、秋刀鱼、蟮鱼、鳗鱼、乌贼、虾、螃蟹、鲍鱼、鱼翅、鱼丸等；蔬菜类中的菠菜、花椰菜、茼蒿菜、洋菇、鲍鱼菇、海带、笋干、金针菇、银耳等，以及干果类中的花生、腰果、栗子、莲子、杏仁等。

⑶高嘌呤食物（～0mg/g）：豆类中的黄豆、豆芽；畜禽类中的肝脏、肠等；水产类中的白鲳鱼、鲢鱼、带鱼、乌鱼、海鳗、沙丁鱼、草虾、牡蛎、蛤蜊、蚌蛤、干贝、鱼干等；蔬菜类中的豆苗、芦笋、紫菜、香菇等，以及各种肉汤、鸡精、酵母粉等。

7.简述孕期营养的重要性与膳食要求。

妊娠妇女体内发生了一系列生理变化，无论其营养状况如何，均要适应代谢与生理变化的需要。孕期每日热能和各种营养素的需要量均较非孕期增加，孕期营养的好坏与妊娠的并发症以及婴儿出生时状况有密切关系，对于优生、优育具有重要意义。

膳食要求：①从怀孕第4个月起热量及蛋白质需要量比非孕期分别增加0.MJ（kcal)和15～25g/d，此时应选富含蛋白质的食物，如鸡、鱼、虾、瘦肉、肝、奶类、蛋类、豆制品等。②脂肪不宜过多，约占总能量的25～30%。③多吃各种蔬菜水果。适当增加一点粗粮，补充维生素A、C、D、E及B维生素族。④供给充足的无机盐和微量元素，选食海带、紫菜、贝壳、虾等。⑤限制油炸食品和食糖以及甜食的摄入量。

8.老年人在膳食上应注意哪些问题？

⑴合理选食，蛋白质供应量需适宜，优质蛋白质比例要足够，低胆固醇饮食，食物多样化，粗细搭配，发挥多种食物混合食入的营养效果。

⑵餐次合理，保证一日3餐，定时定量，忌暴饮暴食。因老年生理性睡眠少，应在晚间加一餐容易消化的食物。

⑶食物应易于消化、吸收，适合老年人的生理特点，烹制多采用蒸、煮、汆、炖等方法。

⑷少用或不用刺激性强的调料品及饮料，忌饮烈性酒。

9.婴儿辅食添加的原则。

随着年龄的增长，单纯由奶类供给营养已不能满足婴儿正常生长发育的需要。因此，不论是母乳喂养还是人工喂养的婴儿，4～6个月以后，必须及时增加各种辅食，以弥补奶类的不足。辅食添加的原则是：

⑴婴儿身体健康，消化正常，结合月龄适时添加辅食。

⑵每添加一种辅食均应由少量开始，待适应后再逐渐加量。

⑶每次只能增加一种新辅食，待习惯后再添加另一种。

⑷最好在喂奶之前，婴儿有饥饿感时加喂辅食，较易接受。

⑸辅食先从谷类，尤以大米、面粉糊或汤开始，逐步添加菜泥、果泥、奶及奶制品、蛋黄、肉泥等。

10.膳食医嘱的一般执行路径是什么？

图3：膳食医嘱执行路径

11.鸡汤、鱼汤、骨头汤营养价值高吗？

传统的观念认为，鸡汤、甲鱼汤、骨头汤营养丰富，而事实上并非如此。科学研究证明，长时间高温烹煮后，很多的营养物质都被破坏了，如鸡鸭鱼肉的优质蛋白质都因高温而变性、维生素类（维生素C）也因高温破坏分解了。如果只通过喝汤来补充营养，不但不能补充营养，时间久了反而会导致蛋白质缺乏、维生素C缺乏等；另外，鸡汤、鱼汤里脂肪含量高，对很多病人（如高血脂、老年病人）都不适合；鸡汤、鱼汤里还含有较高的嘌呤，嘌呤可诱发和加重痛风病人的病情；而骨头汤的钙主要是羟磷酸钙，不溶于水，不能被人体消化吸收。所以，鸡汤、甲鱼汤、骨头汤不能全面均衡的补充营养。

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